Contribution to International Economy

  • Зміни в лейкоцитарній формулi при гемолітичній хворобі у новонароджених

Зміни в лейкоцитарній формулi при гемолітичній хворобі у новонароджених

ЗМІСТ

ВСТУП………………………………………………………………………….…3

РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ……………………………………………….5

Характеристика гемолітичної хвороби у новонароджених…………..…5

Причина резус-конфлiкту………………………………………………...12

1.3. Kлiнiчна картина гемолітичної хвороби…………………………………...16

1.4. Дифференцiйований пiдхiд  дo дiагностики та лабораторних дослiджень…………………………………………………………………………18

ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНА ЧАСТИНА

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ………………………..21

2.1. Об’єкт дослідження…………………………………………………………...21

2.2.    Cкринiнгове дослiдження кровi……………………………………………22

2.3. Визначення лейкоцитарнoї формули кровi………………………………….24

2.4. Cтатистичні методи дослідження……………………………………...........26

РОЗДІЛ 3. РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ……………..27

3.1. Зрушення лейкоцитарної  формули при гемолітичній хворобі у новонароджених……………………………………………………………………27

3.2. Характер змiни формених элементiв кровi при гемолітичній хворобі……28

3.2.1. Hейтрофiли…………………………………………………………………..28

3.2.2. Эозiнофiли……………………………………………………………………29

3.2.3. Базофiли………………………………………………………………………30

3.2.4. Лiмфоцити……………………………………………………………………30

3.2.5. Моноцити…………………………………………………………………….31

ВИСНОВКИ………………………………………………………………………..33

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ………………………………………….34

ВСТУП

 

Актуальнiсть Одним з основних напрямків діяльності сучасної медицини є зниження не тільки перинатальної смертності, а й, що не менш важливо, перинатальної захворюваностi [24]. Гемолітична хвороба новонародженого впливає на обидва показники. У даний час патологія перинатального періоду займає одне з провідних місць у структурі дитячої смертності і має соціально-демографічну значимість [4, 16, 31].

Репродукція здорового покоління при несумісності матері і плоду з різних антигенів є проблемою клінічної імунології, акушерства і неонаталогії. Найчастіше гемолітична хвороба розвивається внаслідок несумісності крові матері і плода за ізоімунною системою резус (Rh-Hr), значно рідше при несумісності з інших еритроцитарних антигенів - груповим (АВО), Келл, Даффі, Кідд і др. [3,9,19]. Будучи основною причиною розвитку важкої гіпербілірубінемії в ранньому неонатальному періоді, гемолітична хвороба становить серйозну небезпеку для життя і нормального розвитку дитини [1,30].

Проблема гемолітичної хвороби у новонароджених дітей відрізняється високим ризиком смерті та інвалідизації дітей. Будучи основною причиною розвитку важкої гіпербілірубінемії в ранньому неонатальному періоді гемолітична хвороба становить серйозну небезпеку для життя і нормального розвитку дитини і можуть послужити причиною для інвалідизуючих наслідків (зниження IQ, нейросенсорна глухота) [6, 14, 25]. Тому профілактика та лікування цієї патології є важливими питаннями сучасної педіатрії.

Проблема ізоімунної вагітності зберігає свою актуальність  на сьогодні як для теоретичного, так і практичного акушерства у зв’язку з частотою даної патології, особливостями перебігу вагітності і родів, високими відсотками перинатальних захворюваності й смертності від гемолітичної хвороби плода і новонародженого [7].  В основі гемолітичної хвороби плода і новонародженого лежить гемоліз еритроцитів під впливом резус-антитіл матері [3]. Досягнуті останнім часом успіхи у вивченні даної проблеми дозволили значно розширити уявлення стосовно імунологічних відношень матері й плода, глибше зрозуміти окремі сторони патогенезу імунологічного конфлікту, позначити нові шляхи профілактики та лікування [21]. Використання сучасних методів оцінки стану плода, а також проведення специфічної профілактики імуноглобуліном Rh(D) дозволило знизити перинатальну смертність від гемолітичної хвороби. Однак стабілізація її частоти, що відзначається за останні роки, форми її ускладнень для подальшого розвитку дитини наполегливо вимагають вирішення ще не розв’язанних питань.

На підставі вищевикладеного, метою наших досліджень стало порівняльне вивчення показників лейкоцитарної формули периферичної крові новонароджених при гемолітичної анемії.

Для вирішення поставленої мети були обрані наступні завдання:

Дати характеристику гемолітичної хвороби у новонароджених.

Визначити причинy резус-конфлiкту.

Описати клiнiчнy картинy гемолітичної хвороби.

Показати пiдхiд  дo дiагностики та лабораторних дослiджень.

Провести cкринiнгове дослiдження кровi.

Визначити характер змiни формених элементiв кровi y лейкоцитарнiй формулi кровi при гемолітичній хворобі у новонароджених.

 

 

 

 

 

РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ

Характеристика гемолітичної хвороби у новонароджених

 

Етiологiя захворювання. Гемолітичнa хворобa - хвороба, яка обумовлена переходом iз органiзму матері через плаценту антитiл, якi направленi проти еритроцитiв дитини, шо призводить до посиленого їх руйнування - гемолізу. Конфлікт внаслідок ізосерологіческої несумісності матері і плода частіше за все розвивається за еритроцитарних антигенів Rh-Hr та AB0 [21, 31].

Ізоіммунізація може бути наслідком двох основних причин:

- Першa все рідше зустрічається – “ятрогенна”. Вона пов'язана з введенням в організм жінки резус-позитивної крові при проведенні їй в минулому переливань крові або при аутогемотерапiї;

- Другa є основною - це плiдно-материнськe трансплацентарнe перенесення еритроцитів плода в кровоток матері під час вагітності та пологів.

Rh-ізоіммунізація - це імуннa відповідь організму матері на потрапляння в нього чужорідних для нього антигенів, які перебувають на мембрані еритроцитів плоду. Розміри і форми еритроцитів плоду та дорослої людини різні, тому шляхом кількісного визначення в циркуляції матері еритроцитів плода можна побічно судити про обсяг плiдно--материнських трансплацентарниx кровотеч. Їх частота і обсяг істотно збільшуються у міру прогресування вагітності.

Якщо протягом I триместру вагітності вони реєструються тільки у 3% вагітних (їх обсяг складає близько 0,03 мл), то в III триместрі вони виявляються у 45% вагітних жінок і розрахунковий обсяг трансплацентарний кровотеч досягає 25 мл [22].

Первиннa імунна відповідь після потрапляння D-антигену в кровотік матері виявляється через певний час - від 6 тижнів до 12 місяців.

 
   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Рис. 1.1. Механизм розвитку гемолітичної хвороби.

Вoнa полягає в появі імуноглобулінів класу М, молекули яких мають значні розміри і не проникають до плоду через плаценту. Це пояснює відсутність гемолітичної хвороби у плодів більшості першовагітних резус-негативних жінок [23].

 

 

Рис. 1.2. Формені елементи крові в мазку у нормi:

1 - еритроцит, 2 - сегментоядерний нейтрофільний гранулоціт, 3 - паличкоядерний нейтрофільний гранулоціт, 4 - юний нейтрофільний гранулоціт, 5 - еозинофільний гранулоціт, 6 - базофільний гранулоцит, 7 - великий лімфоцит, 8 - середній лімфоцит, 9 - малий лімфоцит, 10 - моноцит, 11 - тромбоцити (кров'яні пластинки)

(посилання http://diagnostika-onlain.narod.ru/Krov_elemente.jpg)

Попадання D-антигену в кровотік матері при повторній вагітності викликає швидкy вториннy імунну відповідь у вигляді утворення невеликих за своїм розміром імуноглобулінів класу G, які, вільно проникаючи через плаценту, осідають на мембрані еритроцитів резус-позитивного плоду, приводячи до їх гемолізу. Rh-антигени виявляються на мембрані еритроцита плоду вже до 30-го дня вагітності. Циркулюючі при повторній вагітності анти-B-антитіла (імуноглобуліни G) проникають через плаценту, зв'язуються з відповідними антигенами на мембрані еритроцитів, що викликає прискорене руйнування останніх в органах ретикулоендотеліальної системи [28].

 

Рис. 1.3. Формені елементи крові в мазку у хворих з гемолiтичнoю хворобoю у новонароджених (посилання http://images.google.ru/imgres?imgurl=http://www.microscopyu.com/staticgallery/pathology/images/hemolyticanemia20x04.jpg&imgrefurl=http://www.microscopyu.com/staticgallery/pathology/hemolyticanemia20x04.html&usg=__SrPvcs2vF0rIIZSty4FhWuJMXSI=&h=360&w=500&sz=111&hl=ru&start=14&itbs=1&tbnid=vjMCwDiXkncXEM:&tbnh=94&tbnw=130&prev=/images%3Fq%3DPeripheral%2Bblood%2Bsmear%2Bin%2Bhemolytic%2Bdisease%26hl%3Dru%26newwindow%3D1%26sa%3DG%26tbs%3Disch:1

 

 

 

 Рис. 1.4. Палочкоядерний нейтрофiл.      Рис. 1.5. Сегментоядерний нейтрофiл.

 

 

                                  

 

 Рис. 1.6. Eозинофiл.                                     Рис. 1.7. Базофiл.

 

 

 

                               

 

Рис. 1.8. Лімфоцит.                                          Рис. 1.9. Моноцит.

 

(посилання http://nauka.relis.ru/08/0305/08305071.html)

 

 Масивнe руйнування еритроцитів призводить до розвитку анемії у плода (анемічних форма), поява якої викликає підвищення концентрації еритропоетінy в крові у плоду [8]. Еритропоетiн, у свою чергу, стимулює гемопоез, в результаті якого з'являються вогнища екстрамедулярного кровотворення, в основному в печінці і селезінці плода, які суттєво збільшуються. Екстрамедулярний гемопоез характеризується незавершеністю розвитку еритроцитів і появою в циркуляції еритробластів.

Хоча непрямий білірубін, що утворюється при гемолізі еритроцитів плоду, інтенсивно виводиться через плаценту, підвищення його концентрації порушує синтез білків в печінці плоду, вже зміненo за рахунок появи екстрамедулярного гемопоезу. Наслідком цього патологічного процесу стає гіпопротеїнемія, зниження онкотичного тиску плазми крові плоду і портальна гіпертензія. Розвиток анемії у плода призводить до зниження кисневої ємності його крові. Це, у свою чергу, тягне за собою посилення анаеробного гліколізу в тканинах, ацидоз, зниження буферних резервів крові, пошкодження ендотелію капілярів і розвиток хронічної гіпоксії. На тлі хронічної гіпоксії і ацидозу виникає компенсаторне збільшення серцевого викиду і хвилинного обсягу, що приводить до гіпертрофії міокарда і поступового розвитку серцевої недостатності, і як наслідок, до підвищення центрального венозного тиску (ЦВД) [26].

При несумiсностi кровi матерi та дитини в органiзмi вагiтної виробляються антитiла, якi потiм проходять через плацентарний бар'єр у кров плода, що призводить до гемолiзу його еритроцитiв. Внаслiдок посиленого гемолiзу порушується бiлiрубiновий обмiн, чому сприяє недостатнiсть печiнки у виглядi нестиглостi ферментних систем, глюкуронiлтрансферази. Остання вiдповiдає за кон'югацiю непрямого бiлiрубiну iз глюкуроновою кислотою i перетворювання його до нетоксичного прямого бiлiрубiну.

Rh-At

______________________           ___________________

               плацентарний                                        бар'єр

 

 

 

 
   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
   

 

 

 

 

 

 


Рис. 1.10. Розвиток анемiї.

 

Причина резус-конфлiкту

 

Організм вагітної жінки постійно піддається впливу різноманітних антигенних подразників, що надходять з крові і тканинних елементів плоду, що розвивається. Причина резус-конфлiкту виникає при несумісності крові матері і плоду в основному по резус-чиннику (мати «—», плід «+»), що призводить до гемолізу еритроцитів плоду антитілами матері. Це, однак, відбувається лише в деяких спостереженнях такої несумісності (1:200), зокрема, при повторній вагітності з такою несумісністю або при імунізації у випадку гемотерапії або переливання крові, яка містить резус-чинник, часом задовго до вагітності.

Даний іммуноконфлікт актуальний, тому що нерідко призводить до розвитку гемолітичної хвороби (ГБП) плода та новонародженого (ГБН). У структурі перинатальної смертності гемолітична хвороба становить 3,5% [5].

В даний час відомо більше 10 ізосерологіческіх систем, що включають понад 100 еритроцитарних антигенів. У практичній діяльності акушери, як правило, зустрічаються ¬ зустрічаються з розвитком ГБП при несумісності крові по резус-фактору, рідше за системою АВО і вкрай рідко за системою Келл, Даффі, Кідд, лютеран та ін.

Групова несумісність крові матері та плоду розвивається в тому випадку, якщо у матері 0 (I) група, а у плоду - А (II), В (III) або АВ (IV). Антигени А і В плода можуть проникати під час вагітності в кровотік матері, приводячи до вироблення імунних α-чи β-антитіл, відповідно, і розвитку у плода реакції "антиген + антитіло" (Аα, Вβ) [2].

Несумісність за системою АВО зустрічається з частотою 1 випадок на 200-256 пологів, гемолітична хвороба у плоду та новонародженого протікає легше, ніж при резус-конфлікті. Це пояснюється захисною функцією навколоплідних оболонок і нейтралізуючим щодо групових антитіл дією навколоплідних вод.

Велику актуальність в клінічній практиці має резус-імунізація. Резус (Rh)-фактор був відкритий в 1940 році K. Landsteiner і A. Wiener під час експериментальних робіт з макаками-резус. Він являє собою систему антигенів білкової природи, що містяться в основному в еритроцитах (у меншій мірі в лейкоцитах і тромбоцитах), основними з яких є Д, С і Е. Частота їх виявлення в популяції становить відповідно 85, 70 і 30%. При наявності хоча б однієї з цих антигенів на еритроцитах людина є Rh-позитивним (близько 85% людей) [15].

Антиген, потрапляючи в кров Rh-негативного людини, призводить до його імунізації, що виявляється виробленням анти-Rh-антитіл.

Імунізація жінок з Rh-негативною кров'ю відбувається 2 шляхами:

• при введенні Rh-позитивної крові (метод і час значення не мають);

• при вагітності плодом з Rh-позитивною кров'ю.

Під час нормальної вагітності еритроцити плода, починаючи з 6-8 тижнів розвитку, диференційовані за Rh-фактору і можуть проникати крізь плаценту.
У I триместрі еритроцити виявляються у 6,5% вагітних, в II - у 16%, в III - у 29%. Кількість цих клітин плоду в більшості випадків невелика і недостатньо для первинного імунної відповіді, тому допологова імунізація жінок протягом першого Rh-несумісної вагітності становить лише 1%. Значно більша трансплацентарний трансфузія Rh-позитивних клітин плоду спостерігається під час пологів. Однак і після цього імунізація розвивається лише у 10-15% Rh-негативних матерів. Такий низький показник вказує на існування декількох факторів, що впливають на розвиток первинної імунізації: oдним з них є обсяг надходить крові плоду [23]. Прийнято вважати, що чим більше плодових еритроцитів надійде в систему кровообігу матері, тим імовірніше імунізація. Разом з тим, імунізація відбувається при попаданні всього 0,1 мл Rh-позитивних кле ¬ ток плода; iший фактор: одночасне існування несумісний-мости за Rh-фактором та системою АВО. Якщо мати має О (I) групу, а батько - А (II), В (III) або АВ (IV), то частота імунізації знижується на 50 і 75%. Це пов'язано з тим, що материнські анти-А-і анти-В-антитіла руйнують еритроцити плоду, що є носіями Rh-антигену, до того як з'явиться імунну відповідь.

Третій фактор - існування 30% генетично запрограмувати Rh-негативних осіб, безмовних на введення Rh-позитивного антигену. З іншого боку, треба пам'ятати і про те, що сприяє імунізації. Це інфекційні захворювання (грип, ГРЗ та інші), загроза переривання вагітності, гестози, при яких відбувається порушення цілісності ворсин хоріона. Великий вплив роблять також оперативні втручання в пологах, особливо ручне відділення плаценти і кесарів розтин, під час яких набагато збільшується трансплацентарний перехід еритроцитів плоду в кров матері [29].

Точний час між попаданням крові плода до матері і початком первинного імунної відповіді невідомо. Можливо, існують біологічні коливання. Але, як правило, проходить 3-5 тижнів, перш ніж в сироватці крові матері з'являються анти-Rh-антитіла [27].

Розрізняють 3 види антитіл:

Повні - крупнодісперснi імуноглобуліни класу M, аглютинативна еритроцити в сольовий середовищі, що з'являються рано, майже не проникають через плаценту з-за високої молекулярної маси і, отже, не мають великого практичного значення.

Неповні (блокуючі і аглютинативна) - імуно-глобуліни класу G і А, аглютинативна еритроцити в колоїдної середовищі, сироватці і альбумін, що з'являються пізніше, через низьку молекулярною масою легко долали плаценту і відіграють вирішальне значення в розвитку ГБП.

Імунні антитіла, проникаючи з кровотоку вагітної до плоду, вступають в реакцію "антиген + антитіло". В результаті чого його еритроцити аглютинативна і піддаються гемолізу. При цьому утворюється токсичний непрямий білірубін. У плоду розвивається гемолітична хвороба [8].

Гемолітичні анемії пов'язані з посиленим руйнуванням еритроцитів і збільшенням у крові вмісту продуктів їх розпаду - білірубіну, вільного гемоглобіну, або появою гемосидерину в сечі. Важлива ознака - значне наростання відсотка "новонароджених" еритроцитів – ретикулоцитів. Hакопичення великої кількості непрямого білірубіну призводить до розвитку жовтяниці.

У нормальних умовах, якщо в організмі з'являється непрямий білірубін, він швидко переводиться в нетоксичний прямий білірубін шляхом приєднання 2 молекул глюкуроновою кислоти, що виробляється в печінці.
Однак функціонально незріла печінку при ГБП не може впоратися з підвищеним навантаженням. У важких випадках непрямий білірубін порушує тканинний метаболізм за рахунок виключення дихальних ферментів і процесів фосфорилювання [17].

Оскільки непрямий білірубін добре розчиняється в ліпідах, він в першу чергу вражає гангліозних клітини ядер мозку. При цьому у дитини з'являються симптоми білірубінової енцефалопатії - розвивається так звана "ядерна жовтяниця".

В результаті перевантаження печінки залізом, білірубінові пігментами і розвивається фіброзу, порушується її функція, особливо синтез білків, це веде до гіпопротеїнемії і збільшення проникності судин.

Судинна недостатність і велика печінка призводять до застою у великому колі кровообігу, до випотіванням рідини в тканини і порожнини, тобто розвивається анасарка.

Залежно від ступеня імунізації ГБП виявляється в різні терміни гестації, іноді дуже рано, починаючи з 22-23 тижнів (частіше захворювання виникає в перші години і дні після народження). Вагітність відрізняється великою кількістю ускладнень: анемії, гестози, кровотечі, у 13% випадків переривається мимовільним викиднем, у 10% - насамперед-тимчасовими пологами.

 

Kлiнiчна картина гемолітичної хвороби

 

Гемолiтична хвороба має широкий спектр клiнiчних проявiв, що залежать вiд iмунологiчної реактивностi i проявляється в наступних варiантах:

1- дитина гине пiд час вагiтностi;

2- народжується iз унiверсальним набряком;

3- формa тяжкої жовтяницi;

4- тяжкa анемiя.

Загальними симптомами для всiх форм захворювання є нормохромна анемiя гiперрегенеративного характеру iз появою у кровi молодих форм еритроцитiв (еритробластiв, нормобластiв, збiльшенням ретикулоцитiв), збiльшення печiнки та селезiнки [32].

Нaбрякова форма супроводжується сильним набряком, накопиченням рiдини у порожнинах. Виражена важка анемiя. Плацента збiльшена, iз набряками. Ця форма має важкий перебіг i закiнчується летально.

Жовтянична форма. Поряд iз збiльшенням печiнки i селезiнки, нетяжкою анемiєю, характеризується iнтенсивною зростаючою жовтяницею шкiри. Дитина народжується в термiн, без змiн кольору шкiри. Але вже на 1-2 добу життя з'являється жовтяниця, яка швидко зростає. Такий же колiр мають навколо­плiднi води, змастка.

У дiтей вiдмiчається збiльшення бiлiрубiну у пуповиннiй кровi бiльш нiж 51 мкмоль/л, погодинний прирiст- вiд 0.85 до 3.4 мкмоль/л. Ядерна жовтяниця розвивається у тому випадку, якщо рiвень вiльного некон'югованого бiлiрубiну досягає величини, при якiй вiн може проникати через гематоенцефалiчний бар'єр. Спiрним є питання про те, який рiвень бiлiрубiну може призвести до ядерної жовтяницi. Вважають, що ризик клiнiчно вираженої ядерної жовтяницi мiнiмальний, коли рiвень бiлiрубiну у сироватцi кровi у доношених новонароджених нижче 342 мкмоль/л, а у недоношених - 171-256,5 мкмоль/л. Вiрогiднiсть ураження ЦНС у дiтей пов'язана не тiльки iз накопиченням токсичного бiлiрубiну, а iз порушенням обмiнних процесiв та iншими факторами, якi полегшують проходження бiлiрубiну в ЦНС i викликання ядерної жовтяницi при цифрах 150-170 мкмоль/л. До таких факторiв можна вiднести: незрiлiсть дитини з ураженням ЦНС гiпоксичного або травматичного характеру; великi кефалогематоми i пошкодження м'яких тканин при пологах; полiцитемiя; гостра асфiксiя [30].

У новонароджених з ядерною жовтяницею видiляють три клiнiчнi фази:

1) початкова фаза, яка включає гiпотонiю, летаргiю, в'яле смоктання, блювоту та пронизливий крик;

2) наступна фаза має прояви спастики, опiстотонусу, гiпертермiї, ригiдностi i судом;

3) в заключнiй фазi спастика зменшується чи зовсiм відсутня. Новонародженi вмирають, а якщо залишаються жити, то при наявності залишкових порушень.

Анемічна форма. Основними симптомами є блiдiсть шкiри та слизових, низький рiвень гемоглобiну та еритроцитiв, збiльшення молодих форм еритроцитiв [21].

 

Дифференцiйований пiдхiд  дo дiагностики та лабораторних дослiджень

 

Лабiльнiсть бiлiрубiнового обмiну призводить до того, що жовтяниця - це симптом великої кiлькостi захворювань у перiодi новонародженостi. Жовтяничне забарвлення з'являється тодi, коли рiвень непрямого бiлiрубiну вище, нiж 60 мкмоль/л, а прямого вище, нiж 34 мкмоль/л [7]. Метаболiзм бiлiрубiну може бути порушеним на рiзних шляхах його утворення, перетворення та видiлення, у зв'язку iз чим видiляють чотири форми жовтяницi новонароджених дiтей:

1/ кон'югацiйна; 2/ гемолiтична; 3/ печiнкова; 4/ механiчна.

До кон'югацiйних жовтяниць можна вiднести:

транзиторну жовтяницю; жовтяницю недоношених; транзи­торну негемолiтичну гiпербiлiрубiнемiю новонароджених; вроджену гемолiтичну гiпербiлiрубiнемiю новонароджених з ядерною жовтяницею ( Криглера-Найяра ); синдром Жiльбера-Лейгенграхта; жовтяницю при гiпотиреозi; жовтяницю у дiтей вiд матерiв iз цукровим дiабетом; жовтяницю у дiтей iз обструкцiєю кишечника та пiлоростенозом [16].

До гемолiтичних жовтяниць можна вiднести:

а/ жовтяницю при гемолiтичнiй хворобi, яка пов'язана iз несумiснiстю кровi матерi та плода;

б/ жовтяницю при недостатностi ферментних систем еритроцитiв;

в/ жовтяницю при порушеннi структури гемоглобiну;

г/ жовтяницю при порушеннi форми i структури еритроцитiв.

Печiнкова жовтяниця зумовлена ураженням паренхими печiнки бактерiями, вiрусами, простiшими, або при вiрусному фетальному неонатальному гепатитi, цитомегалiї, токсоплазмозi, сифiлiсi, лiстерiозi, гнiйних септичних захворюваннях. Iнодi у зв'язку iз генетично обумовленим дефектом ензимних систем печiнки, якi вiдповiдають за обмiн вуглеводiв (галактоземiя, глiкогенова хвороба).

Механiчна жовтяниця спостерiгається при атрезiї жовчних шляхiв, синдромi згущення жовчi при гемолiтичнiй хворобi, у дiтей з муковiсцидозом.

Рання дiагностика: визначають вагiтнiсть, загрозливу за розвитком гемолiтичної хвороби при наявностi обтяженого анамнезу. У першу чергу повиннi обстежуватися вагiтнi iз Rh-негативним типом кровi та 0(I) групою. Важливим є постанова дiагнозу ГХН iз оцiнкою тяжкостi захворювання до пологів та зразу пiсля народження дитини [2, 10].

На наявнiсть ГХН вказують наступнi показники: 1.-НЬ<166 г/л; 2.-рівень еритроцитів менше ніж 5-5,5 х1012/л; 3. -рівень білірубіну пуповинної крові >51 мкмоль/л, 4.-погодинний прирiст бiлiрубiну > нiж 5.1 мкмоль/л, 5.-позитивна проба Кумбса при Rh - конфлiктi. У тому випадку, коли стан дитини неясний, для раннього дiагнозу та прогнозу захворювання мають значення клiнiчний аналiз кровi, так як клiнiчнi ознаки з'являються пiзнiше [20].

Диференціальний діагноз проводять iз транзиторною жовтяницею новонароджених, спадковою сфероцитарною гемолiтичною анемiєю Мiнковського-Шофара, жовтяницями внаслiдок дефiциту глюкоронiлтрансферази або синдромом Крiглера-Найяра, жовтяницею або анемiєю при сепсисi, цитомегалiї, токсоплазмозi та iнших захворюваннях.

Обов’язкові обстеження:

Визначення групи крові дитини та її резус-належності (якщо це не було визначено раніше)

Визначення рівня загального білірубіну в сироватці крові

Визначення погодинного приросту рівня білірубіну

Визначення прямої проби Кумбса

Загальний аналіз крові з підрахунком еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту, частини ретикулоцитів

Критерії діагнозу:

Народження дитини з генералізованими набряками та анемією (гемоглобін <120 г/л та гематокрит < 40%)

Поява жовтяничного забарвлення шкіри дитини в 1 добу після народження та позитивна проба Кумбса. Рівень загального білірубіну сироватки відповідає рівню проведення замінного переливання крові (Рис. 2 і 3 на сторінках 10-11)

Поява блідого забарвлення шкіри в 1 добу та лабораторне підтвердження анемії (гемоглобін <135 г/л та гематокрит < 40%), а також підвищення рівня ретикулоцитів

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНА ЧАСТИНА

РОЗДІЛ 2

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

 

2.1. Об’єкт дослідження

 

Дослiдждення проводилося у Київському мiському пологовому будинку №7, вул. Предславинська, 9. У роботi було дослiджено 10 - здорових новонароджених дiтей та 10 - новонароджених з гемолітичною хворобою. Серед дітей з легким та середньотяжким перебігом хвороби перевагу мали немовлята з гестаційним віком 39-41 тиждень, а при тяжкому - 37-38 тижнів. Середня маса тіла обстежених новонароджених складала 3280 ± 293 г.

Новонародженi були оглянутi, як мінімум, кожні 8-12 годин під час знаходження в медичній установі для раннього виявлення гемолітичнoї хвороби. Усi обстеженi дiти були народженi без видимих змін кольору шкіри. Жовтяниця з'являлась на 1-2-ту добу життя та швидко наростала. Відбувалося збільшення печінки та селезінки, спостерігалася невелика набряклість тканин. Діти були мляві, адінамічнi, погано смоктали молоко. Рефлекси були знижені. Була виражена анемія (рівень гемоглобіну нижче 160 г/л), різко збільшувався вміст фракції непрямого білірубіну в крові (100-265-342 мкмоль/л і більше, при нормі 10-51 мкмоль/л). Сеча була темна, кал звичайного пофарбування. В подальшому спостерігався підвищений вміст і прямого білірубіну. Білірубінова інтоксикація характеризувалася млявістю, відрижкою, блювотою, зниженням м'язового тонусу.

План обстеження при підозрі на гемолітічну хворобу повинен бути комплексним.

 

План обстеження включає:

1. Визначення групи крові й резус-прилежності матері і дитини.

2. Аналіз периферичної крові дитини з оцінкою мазка крові.

3. Визначення лейкоцитарнoї формули.

Аналіз крові з підрахунком кількості ретикулоцитів.

4. Динамічне визначення концентрації білірубіну в сироватці крові дитини.

5. Імунологічні дослідження.

Виписка здорових дітей здійснювалася на 3-4 добу (100%). Виписка дітей з гемолітичною хворобою здійснювалася переважно на 5-6 добу (60% дітей). Виписано на 7-8 добу 20%, пізніше (на 9-10 добу) - 20% дітей.

 

2.2.    Cкринiнгове дослiдження кровi

 

Деякі вроджені вади очевидні відразу, при народженні, а інші виявляються прихованими. Щоб вчасно вжити заходів, запобігти чи послабити негативні наслідки, необхідно виявити хворобу, як можна, раніше. Для цього на третій день після народження всім дітям роблять скринінгове дослідження крові, що відрізняється дуже високим відсотком точності. Дослідження допомагає своєчасно виявити захворювання, найменші відхилення від норми і попередити патологію.

Скринінгове дослідження крові включає визначення концентрації загального гемоглобіну, кількості еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів в одиниці об'єму, величини гематокриту і еритроцитарних індексів (MCV, МСН, МСНС) [20].

Лейкоцити, або білі кров'яні тільця, являють собою безбарвні клітини різної величини (від 6 до 20 мікрон), округлої або неправильної форми. Ці клітини мають ядро і здатні самостійно пересуватися подібно одноклітинного організму - амебі. Кількість цих клітин у крові значно менше, ніж еритроцитів. Лейкоцити - головний захисний фактор у боротьбі організму людини з різними хворобами. Ці клітини "озброєні" спеціальними ферментами, здатними "переварювати" мікроорганізми, зв'язувати і розщеплювати чужорідні білкові речовини і продукти розпаду, що утворюються в організмі в процесі життєдіяльності. Крім того, деякі форми лейкоцитів виробляють антитіла - білкові частинки, що вражають будь-які чужорідні мікроорганізми, що потрапили в кров, на слизові оболонки та інші органи і тканини організму людини [2].

Підрахунок кількості лейкоцитів в лічильнiй камері проводять наступним чином. Краплю крові, розведеної у 20 разів розчином оцтової кислоти, поміщають в підготовлену лічильну камеру Горяєва. Заповнену камеру залишають на 1 хвилину для осідання лейкоцитів, а потім встановлюють на столик мікроскопа і при малому збільшенні підраховують лейкоцити в 100 великих квадратах сітки Горяєва, не розділених на малі квадрати й смуги. Так само як і при підрахунку еритроцитів, вважають клітини, розташовані всередині квадрата і на його лівої і верхньої межі. Розрахунок загальної кількості лейкоцитів проводять за формулою:

 

Х = a×20/100×b,

 

де Х - кількість лейкоцитів в 1 мкл крові;
а - число порахованих лейкоцитів;
b - обсяг одного великого квадрата (4,0 x10-3 мкл);
20 - розведення крові;
100 - число великих квадратів, в яких проводився рахунок.

Увівши в цю формулу значення об'єму одного великого квадрата, одержимо:

 

X = a×20 / 100×(4×10-3 ) = a×20 / 400×10-3  = a×50 / мкл.

 

Таким чином, кількість лейкоцитів в 1 мкл дорівнює кількості клітин, полічених у 100 великих квадратах, помноженому на 50:

 

X = a×50

 

У нормі загальна кількість лейкоцитів (WBC) становить 4,0x109/л—8,8x109 /л.

 

2.3. Визначення лейкоцитарнoї формули кровi

 

Лейкоцитарна формула (Differential White Blood Cell Count, лейкограмa) - це процентне співвідношення різних видів лейкоцитів. За морфологічними ознаками (вид ядра, наявність і характер цитоплазматичних включень) виділяють 5 основних видів лейкоцитів:

нейтрофіли

еозинофіли

лімфоцити

моноцити

базофіли

Крім того, лейкоцити розрізняються за ступенем зрілості. Більша частина клітин-попередників зрілих форм лейкоцитів (юні, миелоциты, проміелоціти, бластні форми клітин), а також плазматичні клітини, молоді ядерні клітки еритроїдної ряду та ін в периферичній крові з'являються тільки у випадку патології.

Різні види лейкоцитів виконують різні функції, тому визначення співвідношення різних видів лейкоцитів, вмісту молодих форм, виявлення патологічних клітинних форм, опис характерних змін морфології клітин, що відображають зміну їх функціональної активності, несе цінну діагностичну інформацію. У той же час, зміни лейкоцитарної формули не є специфічними - вони можуть мати подібний характер при різних захворюваннях або, навпаки, можуть зустрічатися несхожі зміни при одній і тій же патології у різних хворих [26].

 

Таблиця 2.1

Референсні значення лейкоцитарної формули y здорових дітей

Вiк

нейтрофіли
п/я (%)

нейтрофіли
с/я (%)

еозинофіли
(%)

базофіли
(%)

лімфоцити

(%)

моноцити
(%)

1 день

1-17

45-80

0,5-6

0-1

12-36

2-12

вiд 0 до 2 недiль

1 - 5

30 - 50

1 - 6

0 - 1

22 - 55

5 - 15

з  2 недiль до 1 poкy

1 - 5

16 - 45

1 - 5

0 - 1

45 - 70

4 - 10

 

 

 

 

 

 

2.4. Cтатистичні методи дослідження

 

Систематизація та узагальнення отриманих даних та їх статистичну обробку проводили по t критерію Стьюдента. Статистичну достовірність відмінностей визначали за формулою:

 

де: t- статистична достовірність відмінностей;

      Ma - середній показник у групи хворих з гемолiтичним захворюванням

                Mb - середній показник y здоровиx дiтeй

      S  - помилка середньої величини.

 

 

 

де:   S  - помилка середньої величини;

        σ - середнє квадратичне відхилення;

       a - кількість хворих з гемолiтичним захворюванням;

       b - кількість здоровиx дiтeй.

 

 

 

де: σ - середнє квадратичне відхилення;
         X-результат окремого вимірювання;
         Ma - середній показник у групи хворих з гемолiтичним захворюванням

         Mb - середній показник y здоровиx дiтeй

РОЗДІЛ 3

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

 

3.1. Зрушення лейкоцитарної  формули при гемолітичній хворобі у новонароджених

 

Pезультати досліджень новонароджених здорових дiтей та дiтей з гемолітичною хворобою показали, що - лейкоцитарна формула у дiтей з гемолітичною хворобою змiнюється. Спостерiгається лейкоцитоз с вираженим здвигом влiво [17].

Лейкоцитоз - збільшення кількості лейкоцитів у крові більше 10 000 в 1 мкл, а при постійно низькому вихідному рівні лейкоцитів (3000-5000 в 1 мкл) - до 8000-9000. Різке збільшення кількості лейкоцитів (більше 20 000 в 1 мкл) нерідко позначають терміном «гіперлейкоцитоз», який, як правило, поєднується зі значним зрушенням лейкоцитарної формули вліво.

При виконаннi статистичниx розрахункiв порiвняння лейкоцитарних формул здорових i хворих новонароджених, показано, що y дiтей з гемолiтичною хворобою iснує зсув лейкоцитарної формули влiво.

Таблиця 3.1

Порiвняння середнiх референсних значень лейкоцитарних формул у здорових дiтей i з гемолитичним захворюванням

Вiк

нейтрофіли
п/я (%)

нейтрофіли
с/я (%)

еозинофіли
(%)

базофіли
(%)

лімфоцити

(%)

моноцити
(%)

здоровi діти

9,2±1,7

110,1±2,0

3,2±0,5

0,7±0,1

25,3±1,6

7,4±1,2

діти з гемолiт. хворобою

18,7±1,3

65,3±2,4

9,5±1,1

1,5±0,03

39,5±2,1

12,3±2,5

t

1,1

1,5

0,9

2,3

1,4

1,8

σ

3,4

3,7

2,1

2,8

2,0

2,6

Статистичне дослидження показало, що при гемолитичнiй хворобi достовiрно збiльшуються показники лейкоцитарної формули.

Нами були порiвнянi показники лейкоцитарної формули на рисунку.

 

Риc. 3.1. Рiвень показникiв лейкоцитарної формули.

 

3.2. Характер змiни формених элементiв кровi при гемолітичній хворобі

 

3.2.1. Hейтрофiли

 

Основна функція нейтрофілів - проникнення в тканини організму з крові і знищення чужорідних, патогенних мікроорганізмів шляхом їх фагоцитозу (загарбання і перетравлення); в залежності від ступеня зрілості та форми ядра в периферичний крові виділяють палочкоядерни (більш молоді) і сегментоядерн (зрілі) нейтрофіли, молодші клітини нейтрофільного ряду - метамиелоцити, миелоциты, проміелоціти - з'являються у периферичній крові в разі патології і є свідченням стимуляції утворення клітин цього виду [26].

Нейтрофільний лейкоцитоз (18%) при гемолiтичнiй хворобi обумовлений збільшенням продукції і (або) виходу лейкоцитів з кісткового мозку в кров. При цьому відзначається збільшення абсолютної кількості лейкоцитів у судинному руслі (абсолютний, або справжній, нейтрофільний лейкоцитоз). При ряді станів, незважаючи на підвищення кількості нейтрофілів в 1 мкл крові, їх абсолютна утримання в судинному руслі незмінно. Такий відносний нейтрофільний лейкоцитоз обумовлений перерозподілом лейкоцитів у судинному руслі з переходом значної їхньої кількості із пристінкового (маргінального) пулу в циркулюючий пул. При гемолiтичнiй хворобi лейкоцитоз обумовлений поєднанням кількох патогенетичних механізмів. Рiвень нейтрофілiв при гемолiтичнiй хворобi: п/я – 19%, с/я – 70% [30].

 

Эозiнофiли

 

Еозинофіли - основна функція еозинофілів - захист організму від вторгнення мікроорганізмів, більших ніж бактерії (на відміну від нейтрофілів), наприклад, паразитичних черв'яків; еозинофіли присутні в місці запалення, викликаного і алергічними захворюваннями.

У здорових новонароджених i, такoж, у новонароджених при гемолiтичнiй хворобi, у перші три місяці життя буває фізіологічна еозинофілія. При цьому кількість еозинофілів може бути в три рази вище (y наших дослiдженнях -14%), ніж у дорослих, і завжди носить транзиторний характер. Вважається, що еозинофілія у грудної дитини може відображати процес зростання і початок встановлення азотистого балансу [26].

Тому постановку дiагнозу гемолiтичної хвороби не слiд ставити орiєнтуючись тiльки на рiвeнь еозiнофілії [30].

Еозинофільний лейкоцитоз у новонароджених при гемолiтичнiй хворобi обумовлений прискоренням продукції і виходу еозинофілів з кісткового мозку в кров.

 

3.2.3. Базофiли

 

Базофіли - вид лейкоцитів, що беруть участь в алергічних реакціях; підвищення кількості цих клітин зустрічається при різних алергічних реакціях, хронічних і вірусних інфекціях, містять такі біологічно активні речовини, як гепарин та гістамін (аналогічні огрядним клітинам сполучної тканини), базофільні лейкоцити при дегрануляції ініціюють розвиток анафілактичної реакції гіперчутливості негайного типу [26].

Рiвень базофiлiв у новонароджених при гемолiтичнiй хворобi показав у середньому 1,5%. При гемолiтичнiй хворобi базофiли беруть участь в запальних клітинних реакціях уповільненого типу, викликаючи гіперемію, формування ексудату, підвищену проникність капілярів. Базофіли, при дегрануляції, (руйнуванні гранул) ініціюють розвиток анафілактичної реакції гіперчутливості негайного типу. Базофільні лейкоцитоз, обумовлений збільшенням продукції базофілів, - порівняно рідкіснa гематологічнa ознака. Збільшення кількості базофілів у крові є прогностично несприятливою ознакою.

 

3.2.4. Лiмфоцити

 

Лімфоцити - є основними клітинами імунної системи для формування клітинного імунітету; в них утворюються антитіла, що зв'язують чужорідні речовини і призводять до руйнування клітин, заражених мікроорганізмами; вони здатні "дізнаватися" і "вбивати" ракові клітини; забезпечують набутий імунітет (протистояння хвороби при вторинному контакті з збудником) [32].

Лімфоцитарний лейкоцитоз (38%) при гемолiтичнiй хворобi протікає з вираженим збільшенням кількості лімфоцитів в крові, його механізми остаточно не з'ясовані. При лімфоцитарною лейкоцитозі підвищується абсолютна кількість лімфоцитів в крові (абсолютний лімфоцитоз), що обумовлено збільшенням надходження в кров лімфоцитів з органів лімфоцітопоеза.

 

3.2.5. Моноцити

 

Mоноцити - найбільші клітини серед лейкоцитів, не містять гранул, берyть участь у формуванні та регуляції імунної відповіді, виконуючи функцію презентації антигену лімфоцитів і будучи джерелом біологічно активних речовин, у тому числі регуляторних цитокінів; мають здатність до локального диференціювання - є попередниками макрофагів (в які перетворюються після виходу з кровоносних судин) - макрофаги здатні поглинути до 100 мікробів, у той час як нейтрофіли - лише 20-30; вони з'являються у вогнищі запалення після нейтрофілів і проявляють максимум активності в кислому середовищі, в якому нейтрофіли втрачають свою активність; y вогнищі запалення макрофаги фагоцитують мікроби, а також загиблі лейкоцити, пошкоджені клітини запальної тканини, очищаючи вогнище запалення і готуючи його для регенерації (моноцити - «сміттярі» організму, вони поглинають мікроби і бактерії, а також загиблі лейкоцити, пошкоджені клітини запальної тканини, очищають вогнище запалення і готують його до регенерації) [26, 30].

Моноцитоз при гемолiтичнiй хворобi свідчить про розвиток імунних процесів в організмі. Однак оцінювати його необхідно у зв'язку з усіма компонентами гемограми.

Показник рiвня моноцитiв у середньому ставить 12%. Видiляючись з крові у тканини при запальних реакціях моноцити перетворюються на макрофагів. У тканинах моноцити диференціюються в органо-і тканеспецифічні макрофаги.

При гемолiтичнiй хворобi моноцити/макрофаги проявляють виражену фагоцитарну і бактерицидну активність.

Макрофаги - моноцити здатні поглинути до 100 мікробів, у той час як нейтрофіли - лише 20-30. У вогнищі запалення макрофаги фагоцитують мікроби, денатурований білок, комплекси антиген-антитіло, а також загиблі лейкоцити, пошкоджені клітини запальної тканини, очищаючи вогнище запалення і готуючи його для регенерації.

Таким чином, при гемолітичній хвороби лейкоцитарна формула змінюється за рахунок збільшення кількості паличкоядерних нейтрофілів, а також можливої появи більш юних форм - метаміелоцітов і мієлоцитів. Така зміна лейкограми зі збільшенням процентного вмісту молодих форм нейтрофілів називають зрушенням вліво.

 

 

 

 

 

 

 

 

ВИСНОВКИ

 

Результати вивчення показників лейкоцитарної формули показали, що у новонароджених з гемолітичною хворобою виражений лейкоцитоз із зсувом вліво.

Гемолітична хвороба новонародженого є патологічним станом, що виникають в результаті несумісності крові матері і плоду по деяких антигенів, при якому відбувається гемоліз еритроцитів плоду під впливом ізоантітел матері, що проникають через плаценту.

Залежно від важкості перебігу гемолітичної хвороби і давнини її розвитку до народження дитини, оскільки вона може виникнути в різні періоди внутрішньоутробного розвитку, виділяють ряд форм: 1) анемічну, яка характеризується блідістю шкіри і внутріш­ніх органів, невеликою пастозністю тканин і помірним еритробластозом, жовтяниці немає; 2) жовтяничну форму (жовтяниця новонароджених) з переважанням у її проявах важкого ураження головного мозку (білірубінової енцефалопатії); 3) набряклу форму, яка є найважчою і характеризується, крім набряків, вираженим еритробластозом і гемосидерозом, енцефалопатією. Ця форма проявляється переважно в антенатально мертвих плодів і виникає при найбільш масивному і ранньому проникненні антитіл в організм зародка.

Скринінговим діагностичним і прогностичним тестом розвитку важких форм гемолітичної хвороби є раннє виявлення титру антитіл і його зростання.

Діти з жовтяницею, що виникла внаслідок гемолітичної хвороби, повинні одержувати адекватне харчування.

 

 

 

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

 

Алексеенкова М.В., Карачунская Е.М., Хватова А.В., Коноплянников А.Г. Перинатальные исходы и отдаленные результаты развития детей с ГБН. // Вопр. акуш., гин. и перинат. – 2006. – Т. 5., № 2 – С. 42-45.

Аряев Н.Л., Зелинский А.А., Мерикова Н.Л Диагностика и лечение гемолитической болезни плода и новорожденного. - Одесса: «Астропринт», 2005. – 243-245 с.

Бессонова М.А., Буслаева Г.Н. и др. Изменения в системе гемостаза у плодов с гемолитической болезнью // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. – 2008. – Т. 87, № 1. – С. 17-21.

Бийболатовой Д.Т., Джамалова М.Ш., Тамазаева Х.Н. К вопросу исхода гестации при сочетании анемии с иммуноконфликтной беременностью // Журнал «Медицина. Наука и Практика». – Махачкала. - №2. - 2005.- С. 43-47.

Бийболатова Д.Т., Омаров Н.С.-М. Особенности гестации у женщин с Rh-отрицательной принадлежностью крови и анемией. - Махачкала «Rizo press». – 2006. – 175 с.

Дитячі хвороби /В.М.Сідельников, В.В.Бережний, Б.Я.Рєзник та ін. - К.: Здоров"я, 1999. - 573-581.

Интенсивная терапия в неонатологии (в таблицах и схемах): Справочник / Под ред. проф. В.А. Романенко. - Челябинск, УГМАДО, 1997. - 167 с.

Калманова В.П., Коноплянников А.Г. Характеристика кроветворения плодов и новорожденных с гемолитической болезнью. // Материалы Всероссийского пленума Ассоциации акушеров и гинекологов «Современные технологии в профилактике перинатальной и материнской смертности». – М.: «МЕДпресс», 2000. – С. 191-192.

Клинический опыт ведения беременных с резус-иммунизацией при высоком риске развития гемолитической болезни плода / О.В. Козлякова, Л.П. Касько, И.Г. Шорох, Г.А. Шишко, М.А. Артюшевская, А.В. Сапотницкий, В.В. Кирковский, А.К. Королик // Здравоохранение. – 2009. - № 4. – С.56-61.

Коноплянников А.Г., Евтеев В.Б., Лукашина М.В., Саакян Е.Н., Черепнина Н.Ю. Современные методики диагностики и лечения гемолитической болезни плода. // Акуш. и гин. – 1999. – № 6. – С. 22-26.

Лиссойер Т., Клэйден Г. Детские болезни. Перевод с англ. / Под ред. Н.А. Геппе.- Издательство:ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 592 с.

Медицина дитинства / За ред. П.С.Мощича. - К.: Здоров"я, 1994. - Т.1 -С. 497-509, 429-448.

Неонатология: Пер. с англ. / Под ред. Т.Л.Гомеллы , М.Д.Каннигам. — М.: Медицина, 1995. - С.196-201, 258-272.

Неонатология : Учебн. пособие : В 2 т. / Н.П.Шабалов. — Т. I. — 3-е изд., испр. и доп. — М. : МЕДпресс-информ, 2004. – 608 c.

Общая патология человека. Руководство для врачей. Т. 1 и 2. Под ред. А.И. Струкова, В.В. Серова, Д.С. Саркисова. 2-е изд-е, перераб. и дополн. - М: «Медицина», 1990. – 448 с., 416 с.

Педиатрия. Болезни плода и новорожденного, врожденные нарушения обмена веществ: Пер. с англ. / Под ред. Р.Е.Бермана, В.К.Вогана. - 2-е изд. перераб. й доп. -М.: Медицина, 1991. - С.372-396.

Практическое руководство по детским болезням. Том 13: Основы детской хирургии / Под ред. Гераськина А. - Издательство: Медпрактика-М, 2009. - 216 с.

Резник Б.Я., Зубаренко А.В. Практическая гематология детского возраста. -К.; Здоров`я, 1989.- С. 324-388.

Руководство по гематологии / Под ред. А.И.Воробева в 2т, 2-е изд., перераб. и доп. - М.; Медицина, 1985. - Т.2. - С. 3 - 156.

Савельева Г.М. Современные методы диагностики и лечения гемолитической болезни плода и новорожденного при резус-сенсибилизации / Г.М. Савельева, П.А. Клименко, М.А. Курцер и др. // Рос. вестн. акушера-гинеколога. - 2004. - №4. - С.65-72.

Сидельникова В.М. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного / В.М. Сидельникова, А.Г. Антонов. - М.: Триада-Х, 2004. – 191 с.

Сидорова И.С., Макаров И.О. Течение и ведение беременности по триместрам. - Издательство: МИА, 2007. - 304 с.

Стрижаков А.Н. Клиническое значение исследования гемодинамики матери и плода при физиологической и осложнённой беременности / А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев, И.В. Игнатко, В.Д. Дуболазов // Вестн. Рос. АМН. - 2004. - №11. - С.3-8. –

Суліма О. Г. Організація медичної допомоги новонародженим в Україні: досягнення, проблеми, перспективи// Науково-практична конференція “Актуальні проблеми організації медичної допомоги новонародженим”. – К., 2003. – C. 5–7.

Усынина А. Парадокс несовместимости. Гемолитическая болезнь новорожденных // 9 месяцев. - 2007. - № 9. - С. 14-16.

Хиггинс К. Расшифровка клинических лабораторных анализов / К. Хиггинс; пер. с англ.; под ред. проф. В. Л. Эмануэля. — 3-е изд., испр. — М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2008. — 376 с.

Челидзе Т.Т. Изучение пролиферативной активности лимфоцитов резус-отрицательных беременных женщин для ранней диагностики гемолитической болезни новорожденных // Пермский медицинский журнал. – 2007.-  Т. XXIV,   № 1-2.-  С. 100-102.

Челидзе Т.Т., Падруль М.М. Оценка пролиферативной активности лимфоцитов беременной женщины для диагностики гемолитической болезни новорожденных // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2007.-  Т. XXVII, № 1 приложение, часть 1.-  С. 421.

Черепнина Н.Ю., Коноплянников А.Г. Диагностика и лечение ГБП: новый взгляд. // Вестн. РГМУ. – 1999. – №2. – С. 59.

Шабалов Н. П. Детские болезни: учебник. 5-е изд. В двух томах. Т. 2. — СПб: Питер, 2002. — 736 с.

Шабалов Н.П. Неонатология. - С.-Пб: "Специальная литература"; 1997 -Т.2 - С.77-100.

Яцык Г.В., Одинаева Н.Д., Боровик Т.Э., Скворцова В.А., Беляева Е.А. Практическое руководство по неонатологии. - Издательство: МИА, 2008. – 344 c.

 

 

 

 

 

 

 



Другие работы по теме: