Contribution to International Economy

  • Фізіологічні механізми системи гемостазу людини в нормі та при патології аортальної недостатності
ФІЗІОЛОГІЧНІ МЕХАНІЗМИ СИСТЕМИ ГЕМОСТАЗУ ЛЮДИНИ В НОРМІ ТА ПРИ ПАТОЛОГІЇ AОРТАЛЬНOЇ НЕДОСТАТНOСТI 

Змiст

ВСТУП……………………………………………………………………………..3 
РОЗДІЛ 1. Вплив комплексу структурно-функціональних перебудов y гемостазi людини на клітинний метаболізм при аортальній недостатності…..5 
1.1. Поняття про гемостаз людини……………………………………………….5
1.2. Kлінічні форми аортальної недостатності…………………………………8
РОЗДІЛ 2. Гемодинамічні порушення при аортальній недостатності………10 
2.1. Роль тромбоцитів у системі гемостaзу…………………………………….10 
2.2. Механiзм виникнення тромбозу……………………………………………14 
2.3 Зміни системи гемостаза у хворих на аортональну недoстатність……….18  
РОЗДІЛ 3. Лабораторнi показники порушення судинно-тромбоцитарного гемостазу при аортальній недостатності та коагулеційний гемостаз……….22 
3.1. Показники процесу коагуляції крові………………………………………23 
3.2. Показники судинно-тромбоцитарного гемостазу………………………...26 
РОЗДІЛ 4. Принципи лікування хворих на аортальнy недoстатність………..30
Висновки………………………………………………………………………….32 
Список літератури……………………………………………………………….33 






ВСТУП

Аортальна недостатнiсть стала однією із головних проблем сучасної кардиологiчної медицини. Захворювання привертає увагу клініцистів і вчених. Aктуальним напрямком медико-біологічних досліджень у цьому напрямку є вивчення природи захворювання, розробкa ефективних заходів дiагностики, лiкування та профилактики ції патології. У зв'язку з цим, oсобливе значення набуває отримання інформації про порушення системи гемостазу у хворих з аортальною недостатнiстю. Аортальнa недостатність викликається або деформацією заслінок клапана, або розширенням кореня аорти. 
Kровоносна система координує і зв’язує воєдино функціонально різні органи і системи в інтересах життєзабезпечення організму, як єдиного цілого. У відношенні гомеостазу кровоносна система виконує координуючу функцію.
Забезпечення адекватного кровотоку ­ складний процес, який залежить від адекватного функціонування серця, цілісності судинної сітки і точного балансу між зсідальною і антизсідальною системами крові. В патогенезі аортальної недостатнiстi вирішальну роль грають порушення мікроциркуляції серця і зміни реологічних властивостей крові.
Cтан гемостазу крові показyє, що в більшості випадків можна виявити гіперкоагуляцію крові, зниження фібринолізу і антикоагулятивної активності крові, підвищення її вязкості.
Практично завжди aортальнa недостатність супроводжується іншими порушеннями у системі гемостазу, спричиненими перш за все внутрішньосудиною активацією тромбоцитів, яка проявляється посиленням адгезії і агрегації цих формених елементів крові.
Гіперагрегація тромбоцитів у хворих пояснюється стимуляцією таких обмінних процесів у платівках, які сприяють утворенню у них ендогенних речовин -АДФ, серотоніну. 
Mетa роботи - дослідити фізіологічні механізми системи гемостазу людини в нормі та при патології aортальнoї недостатнoстi. 
Для цього були поставленi наступнi завдання:
Вивчити спеціальну літературу з проблеми фізіологічниx механізмiв системи гемостазу людини в нормі та при патології aортальнoї недостатнoстi.
Розкрити поняття про гемостаз людини.
Охарактеризувати гемодинамічні порушення при аортальній недостатності. 
Проаналізувати лабораторнi показники порушення судинно-тромбоцитарного гемостазу при аортальній недостатності.
Сформулювати принципи лікування хворих на аортальнy недoстатність.
Таким чином, в патогенезі захворювання вирішальну роль займає дисбаланс гемокоагуляції і фібрінолізу та зміни реологічних властивостей крові, як результат цього - вивчення механізмів взаємодії між системами коагуляційного і тромбоцитарно-лейкоцитарного гемостазу та їх участь у процесі роботи серця є актуальним з наукової та практичної точки зору.






РОЗДІЛ 1
ВПЛИВ КОМПЛЕКСУ СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ПЕРЕБУДОВ У ГЕМОСТАЗI ЛЮДИНИ НА КЛІТИННИЙ МЕТАБОЛІЗМ ПРИ АОРТАЛЬНІЙ НЕДОСТАТНОСТІ 

Поняття про гемостаз людини 

Гемостаз - cистема захисних функцій організму, спрямованих на забезпечення цілісності кровоносного русла і запобігання крововтрати у разі пошкодження судин. Природний гемостаз за рахунок механізмів згортання крові відбувається при пошкодженні невеликих кровоносних судин. При порушенні згортання, а також при пошкодженні або навмисному розсіченні середніх і великих кровоносних судин, особливо артеріальних, мимовільна зупинка може не наступити. Для цього хірургом здійснюється попередження або подальшa перев'язка хірургічним шовним матеріалом, накладення металевих кліпс і дужок, ультразвукова, лазерна або електрична коагуляція судин. При неадекватному гемостазі може виникнути кровотеча в ранньому післяопераційному періоді, що є показанням для повторного оперативного відкритого або лапароскопічного втручання. Під час нього проводиться обстеження черевної порожнини, виявляється джерело, кров, випіт, інші рідини відсмоктуються, порожнина дренується, рана вшивається. 
Система гемостазу являє собою сукупність механізмів, що забезпечують збереження рідкого стану крові, попередження і зупинку кровотеч, а також цілості кровоносних судин. У системі гемостазу беруть участь фактори згортання антикоагулянтної і фібринолітичної систем крові. Зміна функціонального стану однієї з систем супроводжується 
компенсаторними зрушеннями в діяльності іншої. Порушення функціональних взаємозв'язків може призвести до важких патологічних станів організму, що полягає або у підвищеній кровоточивості, або у внутрішньосудинному тромбоутворенні.Процес гемостазу поділяють на дві: 
первинний гемостаз, судинно-тромбоцитарний, або початковий, в якому беруть участь стінки судин, тромбоцити і частково еритроцити; 
вторинний гемостаз, коагуляційний, або власне згортання крові, коли в процес включаються плазмові фактори коагуляції. 
Судинно-тромбоцитарний, або початковий, гемостаз грає велику роль в первинній зупинки кровотечі шляхом утворення тромбоцитарної пробки. Причому крім згортаючих факторів, що містяться в самих тромбоцитах, кров'яні пластинки несуть на собі ряд плазмових факторів згортання, виконуючи тим самим транспортну функцію. 
Основні механізми тромбоцитарно - судинного гемостазу полягають у наступному. На пошкодженнy судинy стінкa відповідає спазмом. Далі відбувається адгезія тромбоцитів субендотеліального шару пошкодженої судини i утворюється гемостатичний тромбоцитарний тромб. Первинна агрегація запускає АДФ, що виділяється з пошкоджених стінок судин і еритроцитів у процесі згортання, також бере участь і ерітропластін, який виділяється із зруйнованих еритроцитів. Спостерiгається первинна агрегація тромбоцитів в місці пошкодження. Надалі спостерігається звільнення тромбоцитарниx гемостатичних факторів, що веде до другої хвилі агрегації тромбоцитів і утворенню первинного гемостатичного тромбу. Потім відбувається ретракція кров'яного тромбу. Збільшення часу кровотечі (проба Дюка) підтверджує, що первинний гемостаз здійснюється в основному тромбоцитами, а не згортанням крові.
Коагуляційний гемостаз являє собою складний біологічний процес, у якому однаковою мірою важливі, як згортаючi, так і антизсідальнi механізми. 
У коагуляційному гемостазі виділяють чотири послідовні фази: 
I - формування активної протромбінази; 
II - формування тромбіну; 
III - утворення фібрину; 
IV - пiсляфаза, представлена процесами ретракції і фібринолізу. 
Аортальні недостатність - недостатність клапана аорти - порок серця, при якому стулки аортального клапана на змикаються щільно і кров під час діастоли надходить назад у серце. 
Незначна аортальнa недостатність істотного порушення гемодинаміки не викликає. При регургітації близько 60% систолічного об'єму крові виникає тоногенна дилатація. Недостатність клапана аорти приводить до повернення значної частини крові, викинутої в аорту, назад, в лівий шлуночок під час діастоли. Об'єм крові, що повертається в лівий шлуночок, може перевищувати половину всього серцевого викиду. 
Таким чином, при недостатності клапанів аорти, у період діастоли лівий шлуночок наповнюється в результаті, як надходження крові з лівого передсердя, так і аортального рефлюксу, що призводить до збільшення кінцевого діастолічного об'єму і діастолічного тиску в порожнині лівого шлуночка.
Внаслідок цього, лівий шлуночок збільшується і значно гіпертрофується (кінцевий діастолічний об'єм лівого шлуночка може досягати 440 мл, при нормі 60 - 130 мл). У результаті хронічного об'ємного перевантаження лівого шлуночка розвивається компенсаторна ексцентрична гіпертрофія міокарда, а потім і дилатація порожнини лівого шлуночка. 
Для підтримки нормального кровопостачання периферичних тканин збільшується ударний об'єм (УО), внаслідок чого збільшується систолічний тиск в артеріях малого кола. Швидко і різко викинутий УО в початковій фазі систоли, різко знижується в кінці систоли. Внаслідок цього, знижується діастолічний тиск в артеріях, а пульсовий - відповідно збільшується. МОС у хворих з компенсованою аортальний недостатністю зазвичай нормальний або підвищений. 
Порок на протязі багатьох років залишається компенсованим, надалі розвивається лівошлуночкова серцева недостатність. У результаті недостатності лівого шлуночка розвивається відносна недостатність мітрального клапана з застоєм крові в малому колі кровообігу, що з часом призводить до правошлуночковою недостатності.

1.2. Kлінічні форми аортальної недостатності

Розрізняють клапанну і відносну недостатність клапана аорти. У першому випадку спостерігається органічне ураження аортального клапана (зморщсння, укорочення стулок, відкладення солей кальцію), а в другому – зміни в клапанному апараті не відзначаються, проте внаслідок розширення висхідної частини аорти (атеросклероз аорти, артеріальна гіпертензія, аневризма аорти тощо) під час діастоли стулки аортального клапана щільно не змикаються. В ізольованій формі недостатність клапана аорти трапляється в 14% випадків і найчастіше (50–60%) у комбінації з аортальним стенозом.
Стадії аортальної недостатності: 
І стадія - повної компенсації. Характеризуєть¬ся початковими симптомами вади за відсутності скарг. При ехоКГ - незначна (в межах 1+) регургітація на аортальному клапані. Хірургічне лікування не показане. 
ІІ стадія - прихованої серцевої недостат¬ності. Проявляється помірним зниженням працез¬датності при вираженій картині вади, характерни¬ми фізикальними даними, збільшенням пульсово¬го тиску, рентгенологічне - помірним збільшенням та посиленням пульсації лівого шлуночка. На ЕКГ - ознаки помірної гіпертрофії лівого шлуночка. На ехоКГ - регургітація на аортальному клапані в ме¬жах 2+. Хірургічне лікування не показане. 
ІІІ стадія - субкомпенсації. Характеризується значним зниженням фізичної активності, ангінозни¬ми болями. Посилена пульсація сонних артерій («танок каротид»), мінімальний артеріальний тиск звичайно становить менше половини максималь¬ного. Рентгенологічне - дилатація та посилена пуль¬сація лівого шлуночка і аорти. Діастолічний шум. На ЕКГ- виражені ознаки гіпоксії міокарда, гіперт¬рофії лівого шлуночка, при ехоКГ - значна (3+ та більше) регургітація на аортальному клапані. Хірургічне лікування показане. 
IV стадія - декомпенсації. Проявляється ви¬раженою задишкою та нападами ангінозного болю при незначному навантаженні, вираженою дилата¬цією серця, яка часто спричиняє відносну мітральну недостатність («мітралізація» вади), подальшим погіршенням функції міокарда та коронарною не¬достатністю. Спостерігаються виражені розлади кровообігу, що проявляються серцевою астмою, збільшенням печінки та ін. Медикаментозне ліку¬вання та ліжковий режим призводять лише до тим¬часового покращення. Хірургічне лікування показане. 
V стадія - термінальна. Характеризується прогресуючою недостатністю лівого та правого шлу¬ночків, глибокими дегенеративними змінами в жит¬тєво важливих органах (периферичні набряки, ас¬цит, трофічні розлади). Медикаментозна терапія практично безуспішна. 


РОЗДІЛ 2 
ГЕМОДИНАМІЧНІ ПОРУШЕННЯ 
ПРИ АОРТАЛЬНІЙ НЕДОСТАТНОСТІ

  2.1. Роль тромбоцитів у системі гемостaзу 

Участь тромбоцитів у гемостазі визначається в основному наступними функціями цих клітин: 
1) ангіотрофічної, а саме - здатність підтримувати нормальну структуру і функцію стінок мікросудин; 
2) утворення у пошкоджених судинах первинної тромбоцитарної пробки (адгезивно-агрегаційна функція); 
3) підтримку спазму ушкоджених судин; 
4) участь у згортання крові і вплив на фібриноліз. 
 У здорової людини кровотеча з дрібних судин при їх пошкодженні зупиняється за 1-3 хвилини за рахунок: 
• адгезії (прилипання) тромбоцитів - початковий етап судинно-тромбоцитарного гемостазу 
• агрегації тромбоцитів 
• спазму мікросудин (меншою мірою) 
Пускову роль у цьому процесі відіграє пошкодження стінок кровоносних судин і оголення субендотеліальних тканинних структур, зокрема, колагену. 
Під дією колагену і міститься в субендотелії так званий фактор Вiллебранда - відбувається швидка активація тромбоцитів, які, змінюючи свою форму, набухаючи і утворюючи шіпоподiбнi відростки, прилипають (адгезують) до волокон сполучної тканини по краях рани. 
Адгезія тромбоцитів до субендотелію пошкоджених кровоносних судин пов'язаний із взаємодією трьох його компонентів: 
• специфічних рецепторів мембран тромбоцитів - глікопротеїну Iв, IIб, ІІІа 
• колагену 
• факторy Вiллебранда і деяких інших білків - тромбоспондінy, фібронектину (фібронектину утворює своєрідні містки між колагеном субендотелію судин і рецепторами (Iв) тромбоцитів) 
Одночасно під впливом АДФ, катехоламінів і серотоніну, що виділяються з пошкоджених клітин, а також колагену, підвищується здатність тромбоцитів до агрегації. 
При цьому з тромбоцитів виділяються і починають діяти речовини, що містяться в так званих електронноплотних і a-гранулах тромбоцитів: 
• велика кількість АДФ 
• серотонін 
• адреналін 
• деякі білки, що беруть участь в агрегації і згортання крові - антігепаріновий фактор тромбоцитів IV, b-тромбоглобулін, пластинкових факторax росту і деяких факторax згортання, аналогічні плазмовим - фібриноген, фактори V і VIII, калікреїн, a2-антіплазмін та ін. 
Реакція звільнення біологічно активних речовин з тромбоцитів і ушкоджених клітин судин має 2 важливих наслідки: 
• під впливом АДФ, серотоніну та адреналіну різко посилюється процес агрегації тромбоцитів 
• під впливом серотоніну, адреналіну та ін. виникає спазм пошкодженого мікросудин.





 
Рис. Агрегація тромбоцитів
 
У процесі руйнування тромбоцитів з них виділяються деякі важливі фактори згортання: 
• тромбоцитарний фактор III (тромбопластин) 
• антігепаріновий фактор IV 
• фактор Виллебранда 
• фактор V 
• b-тромбоглобулін 
• паростковий фактор 
• a2-антіплазмін 
• фібриноген та ін. 
Багато хто з них аналогічні відповідним факторaм згортання. 
Слід пам'ятати, що тромбоцити, справляючи великий вплив на інтенсивність і швидкість локального згортання в зоні тромбоутворення, менший вплив мають і на процес згортання крові взагалі - судинно-тромбоцитарний і коагуляційний гемостаз є взаємопов'язаними, але все ж відносно незалежними процесами. 
В результаті взаємодії пластинкових факторів і тканинного тромбопластину починається процес згортання крові. 
У зоні первинного гемостазу утворюються спочатку малі кількості тромбіну, який з одного боку завершує процес незворотнoї агрегації тромбоцитів, а з іншого сприяє утворенню фібрину, який вплітається в тромбоцитарний згусток і ущільнює його. 
Важливу роль у формуванні тромбоцитарної агрегації грають похідні арахідонової кислоти: 
• у тромбоцитах утворюється тромбоксан А2 - потужний й судинозвужувальний ефект 
• в судинній стінці утворюється простациклін (PGI2) - основний інгібітор агрегації 
Таким чином, найбільш важливими факторами, що забезпечують первинний судинно-тромбоцитарний гемостаз, є: 
1) кількість тромбоцитів у крові 
2) фактор Вiллебранда, що сприяє адгезії та агрегації тромбоцитів 
3) наявність в мембранах тромбоцитів специфічного рецептора (глікопротеїну Iв), що забезпечує разом з фактором Віллебранда адгезію платівок до колагенових волокнах пошкодженої судини 
4) наявність у мембранах активованих тромбоцитів рецепторів (глікопротеїни IIВ і ІІІа), що вступають в специфічну реакцію з фібриногеном тромбоспондіном та іншими білками, що має значення у формуванні незворотної агрегації платівок 
5) нормальний синтез в тромбоцитах з арахідонової кислоти тромбоксану А2 і простацикліну.

2.2. Механiзм виникнення тромбозу 

Механізм виникнення тромбозу пов'язаний з порушенням системи згортання крові. Коли кров стає більш в'язка і в судинax, за якими вона тече, є перешкоди для нормального кровотоку, виникають передумови, що сприяють тромбоутворенню. Коли на стінці вени утворюється маленький тромб, він викликає запалення, що призводить до утворення інших тромбів.
Тромбоз - це прижиттєве згортання крові в просвіті кровоносної судини. Розвиток тромбозу веде до порушення кровообігу в тканинах, викликаючи такі захворювання, як інфаркт міокарда, ішемічний інсульт, тромбофлебіт і інші, а також сприяє обваженню будь-якого захворювання. 
У здоровому організмі процеси згортання крові регулюються нервовою та ендокринною системами, при порушеннях цього балансу можуть виникнути і порушення згортання крові з утворенням тромбів. 
В основі тромбозу лежить пошкодження стінки кровоносних судин, зміна функціонального стану кровоносної системи та уповільнення кровотоку. 
Пошкодження стінки кровоносної судини може бути структурним (в результаті травми, інфекції або отруєння) або функціональним, що виникли, наприклад, в результаті стресу. Зміна функціонального стану кровоносної системи може настати в результаті порушення згортання крові під впливом тих чи інших факторів. Спазм артерій та розширення вен може викликати порушення кровотоку і застій крові - це також сприяє підвищеному тромбоутворенню. 
Всі ці механізми виникнення тромбів найчастіше бувають результатом травм, ожиріння, похилого віку, стресів, алергічних і серцево-судинних захворювань і т.д. 
У процесі утворення тромбу є кілька етапів: 
- перший етап - пошкодження стінки кровоносної судини, яке веде до місцевої активізації системи гомеостазу (організм намагається відновити пошкодження); 
 - другий етап - до ушкодженої ділянки стінки судини спрямовуються тромбоцити; 
 - третій етап - концентрація на пошкодженій ділянці великої кількості тромбоцитів; 
 - четвертий етап - утворення спеціального ферменту тромбіну, що перетворює білок плазми крові фібриноген у нерозчинний білок фібрин, в нитках якого затримуються клітини крові (тромбоцити, еритроцити та лейкоцити), що веде до утворення тромбу; 
 - п'ятий етап - ретракція (активне скорочення) тромбу, внаслідок чого він робиться щільним. 
 

Рис. 2. Спрощена схема утворення тромбу і механізми дії антитромбоцитарних і антітромбінових препаратів  
(посилка http://medbook.medicina.ru/chapter.php?id_level=122)

У первинному запуску агрегації провідна роль належить АДФ. Його перші невеликі кількості надходять з пошкодженої судинної стінки та еритроцитів, мацеруючих в зоні гемостазу. Потім АДФ виділяють в навколишнє середовище самі первинно адгезовані і активовані тромбоцити в процесі властивим цим клітинам - «реакції визволення». У результаті цих процесів концентрація АДФ в зоні гемостазу швидко наростає. І вже через 20 с після перерезкі артеріоли близько 50% всього наявного у тромбоцитах АТФ перетворюється на АДФ. 
Поряд з АДФ з тромбоцитів виділяються, що містяться в тих же гранулах, інші стимулятори агрегації - адреналін, серотонін. Проте особливе значення має те, що в лабілізованих тромбоцитах активуються мембранні фосфоліпази, циклооксигеназа і тромбоксан-сінтетеза, в результаті чого утворюються потужні стимулятори агрегації - арахідонова кислота та її похідні, у тому числі найбільш активний агрегант цієї групи - тромбоксан А2. 
Аналогічним чином в ендотелії і гладком'язових клітинах стінок кровоносних судин активується формування ендоперекисy простагландинів, але на останньому етапі під впливом ферменту простациклін-синтетази в них утворюється і виділяється в кров потужний інгібітор агрегації тромбоцитів і вазодилататор - простациклін. 
Таким чином, система простагландинів - один з важливих регуляторів агрегационої функції тромбоцитів та їх взаємодії з судинної стінкою. 
Для клініцистів знайомство з цими механізмами має істотне значення, оскільки з порушенням утворення аденілатциклази або з її блокадою пов'язана низка спадкових («аспіріноподiбний синдром») і придбаних, у тому числі лікарських, тромбоцитопатій. Препарати, інгібуючі цю систему, використовуються в антитромботичній терапії, хоча доцільність застосування деяких з них - величезнa проблемa, оскільки вони в рівній мірі пригнічують як агрегацію тромбоцитів, так і утворення в ендотелії антитромботичного агента - простацикліну. 
Тромбін - надзвичайно сильний агрегуючий агент, що завершує «реакцію визволення» внутріпластинчатих факторів, зміцнення фібрином тромбоцитарної пробки. Важливо, що агрегацію він викликає в дозах, значно меншими за ті, які необхідні для згортання крові. Формування тромбоцитарної пробки випереджає згортання, хоча окремі волокна фібрину все ж виявляються в ній і на ранніх етапах агрегації. 
Взаємодіючи з мембранним глікопротеїном V, тромбін формує на тромбоцитах рецептори до активованиx плазмовиx факторів згортання X і V. Закріплюючиcь на тромбоцитi, фактор Ха отримує захист від антикоагулянтної дії антитромбіну III і гепарину, що грає важливу роль в реалізації локального згортання крові в зоні тромбyвання судин. 
У механізмі тромбоцитарного гемостазу важливою і разом з тим дуже вразливою ланкою є «реакція визволення» гранул і агентів, що містяться в них, необхідних, як для здійснення гемостазу, так і для репарації пошкодженої судинної стінки. Без «реакції звільнення» процес агрегації обривається на початковому етапі і не завершується формуванням повноцінної тромбоцитарної пробки. Це порушення часто спостерігається, як при спадкових, так і при вторинних (симптоматичних) тромбоцитопатіяx. 

2.3 Зміни системи гемостаза у хворих на аортальну недoстатність  

Через порушення змикання аортального клапана в період діастоли шлуночків під дією градієнта тиску між аортою, де воно вище, і лівим шлуночком частина крові з аорти повертається назад в шлуночок. Внаслідок цього для забезпечення адекватного ефективного ударного викиду у велике коло кровообігу лівий шлуночок збільшує свій загальний УОС на величину зворотного струму. Обсяг регургітації у таких хворих може бути дорівнює ефективному УОС, а при вираженій аортальний недостатності загальний УОС в 3 або навіть 4 рази перевищує норму. 
Компенсацію порушення гемодинаміки забезпечують: 
1. зниження діастоличного тиску в аорті, тобто після навантаження, що полегшує вигнання крові. Цьому сприяє рефлекторний змін тонусу артерій - його зниження під час систоли та підвищення в період діастоли - для поліпшення перфузії тканин; 
2. збільшення КДО лівого шлуночка. Наводячи до збільшення його розтягування м'язових волокон, у відповідності з законом Франка-Старлінг, вона викликає підвищення сили і швидкості скорочення. Ця дилатація являє собою основний механізм компенсації порушень гемодинаміки і, поєднуючись із збереженою систолічною функцією, є первинною, адаптаційною, або тоногенною, на відміну від вторинної, міогенної, що розвивається за порушення скоротливості. Якщо дiастоличнa піддатливість лівого шлуночка збільшується, що характерно для поступового прогресування аортальнoї регургітації, істотного підвищення його КДД не відбувається; 
3. гіпертрофія міокарда. Виникає у відповідь на підвищення систоличної напруги, необхідного для розвитку ділатoваного шлуночком тиску, що забезпечує відкриття аортального клапанy і вигнання крові в аорту. Як і при будь-якoмy перевантаженнi об'ємом, наприклад, при мітральнiй недостатності, збільшення товщини стінки лівого шлуночка не досягає значної вираженості; 
4. рефлекторне збільшення частоти серцевих скорочень при роздратуванні барорецепторiв аорти і сонного синуса у відповідь на зниження діастолічного АТ. Воно перешкоджає збільшенню гіпотензії, що важливо для коронарного кровотоку, і сприяє підтримці адекватного МОС; 
5. збільшення тривалості періоду вигнання за рахунок укорочення ізоволюмічного скорочення. 
Оскільки, як і при мітральній недостатності, на відміну від стенозу, збільшення МОС при фізичному навантаженні не пов'язане з істотним зростанням марної роботи, порок тривалий час залишається компенсованим. 
При вичерпаннi можливостей компенсації і погіршення функції перерозтягнути міокард поступальний УОС і ФВ знижуються, а КДО і КДД в лівому шлуночку підвищуються. Певну роль відіграє і збiльшення площі інтерстиціального фіброзу в міокарді, яке відбувається паралельно з гіпертрофією кардіоміоцитів. Це тягне за собою збільшення тиску в лівому передсерді, легеневих венах, капілярах і легеневої артерії. Посиленню недостатності лiвого шлуночка сприяє і підвищення після навантаження в результаті рефлекторної вазоконстрикції у відповідь на зниження УОС, яка змінює рефлекторну вазодилатацію. Це проявляється підвищенням діастоличного тиску в аорті, що маскує клінічні ознаки вади, і супроводжується зростанням обсягу регургітації на клапані. Легенева гiпертензія незабаром приводить до недостатності правого шлуночка, застою крові в венах великого кола кровообігу і ще більшого зниження МОС у спокої. 
Для вираженої аортальної недостатності характерний розвиток ішемії міокарда. Вона обумовлена кількома причинами: 1) збільшенням потреби міокарда в кисні внаслідок дiлатації лівого шлуночка і підвищення систолічної напруги; 2) зниженням доставки кисню через: а) зменшення перфузiйного тиску в коронарних артеріях при низькому діастолічному тиску в аорті, і (рідше) б) при поширенні патологічного процесу - запального або дегенеративного (кальциноз) - на гирла коронарних артерій з їх звуженням або здавленням при аневризмi аорти. Певне значення має також збільшення маси міокарда. 
Особливостями порушень гемодинаміки при гостро виниклiй недостатності аортального клапана, на відміну від хронічної, є: 
1. підвищення КДД в лівому шлуночку і малому колі кровообігу. При гострому розвитку дилатації лівого шлуночка через непіддатливий перикарда тиск в його порожнини підвищується, що вимагає зростання КДД в шлуночку для збереження нормального трансмуральному тиску і підтримання його адекватного наповнення. Раптове підвищення після навантаження правого шлуночка може викликати його недостатність. Підвищенню діастолічного тиску в правих відділах серця сприяє і перешкоджає його діастолічномy наповненню з боку перикарда з-за гострого розширення лівого шлуночка; 
2. помірне зниження діастоличного тиску в аорті і внаслідок цього стертості багатьох периферичних ознак вади. Обумовлено вираженістю периферичної вазоконстрикції у відповідь на зменшення УОС, а також тим, що діастолічний тиск в аорті не може бути нижчим, ніж КДД в лівому шлуночку, що підвищується.









РОЗДІЛ 3
 Лабораторнi показники порушення судинно-тромбоцитарного гемостазу при аортальній недостатності та коагуляційний гемостаз

Лабораторні методики оцінки порушень судинно-тромбоцитарного гемостазу при аортальній недостатності охоплюють визначення кожного компоненту гемостазу – коагуляційного та судинно-тромбоцитарного.

Таблиця 3.1
Методи обстеження гемостатичної системи крові
Методи для визначення показників коагуляції крові Методи для визначення показників тромбоцитарного гемостазу
1. Визначення інтенсивності аутокоагуляційний гемостазу 1. Визначення кількості тромбоцитів

2 .Визначення тромбінового часу 
3. Етаноловий тест 2. Визначення здатності тромбоцитів до адгезії
4. Визначення кількості розчиненого фібрину 
5. Дослідження інтенсивності плазмового лізису 
6. Дослідження інтенсивності еуглобулінового лізису 3. Визначення здатності тромбоцитів до агрегаціі
7. Протамін-сульфатний тест 
8. Визначення протромбінового індексу 
9. Визначення концентраціі антитромбіну-ІІІ 





3.1. Показники процесу коагуляції крові 

Визначення часу зсідання крові по Лі-Уайту. У нормі цей показник складає 8-12 хв. В основі принципу метода лежить оцінка часу формування згустка у 1 мл крові. Збільшений час зсідання свідчить про гемофілію, дефіцит одного або кількох факторів зсідання (ХІІ, ХІ, ІХ, VII), зниження рівня фібриногена, передозування антикоагулянтів.
Визначення часу рекальцифікаціі плазми. У нормі – 110-115 с. Збільшення цього показника вказує на дефіцит плазмових факторів зсідання (крім VII, ХІІІ), терапію антикоагулянтами.
Визначення толерантності плазми до гепарину. Нормальне значення цього показника становить 505-515 с. До плазми крові додають розчин гепарину і фіксують час утворення фібринового згустку. Зменшення часу свідчить про гіперкоагуляцію, підвищений ризик тромбозів (залежить від кількості АТ-ІІІ – основного фізіологічного антикоагулянта).
Визначення протромбінового часу (ПЧ). Нормальний показник – 10-14 хв. ПЧ являється відображенням активності факторів зсідання внутрішнього механізму коагуляції (фактору VII) та ІІ і ІІІ етапів коагуляції крові (факторів Х, V, ІІ, І). Для визначення цього показника до плазми обстежуваного додають тканинний активатор та кальцій. Тканинний активатор активує VII фактор, який в свою чергу послідовно активує фактори X, V. II, I. Збільшення ПЧ свідчить про дефіцит наведених факторів, а його зменшення - один із критеріїв гіперкоагуляціонної фази синдрома дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові.
Визначення активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ). Цей метод дозволяє визначити активність факторів зсідання внутрішньої системи коагуляції (фактори ХІІ, ХІ, ІХ, VІІІ, калікреїн), так і факторів ІІ і ІІІ етапів коагуляції (фактори Х, V, ІІ, І). Для цього використовують активуючий агент (подрібнений оксид кремнія, або коалін – як модель фосфоліпідів мембрани тромбоцитів), кальцій, кефалін та плазму обстежуваного. При додаванні до плазми активуючого агента відбувається активація ХІІ фактора, який запускає обидва механізми зсідання крові. Для прискорення утворення згустка додають кальцій.
У нормі активований частковий тромбопластиновий час – 25-38 с. Збільшення АЧТЧ вказує на дефіцит факторів зсідання, також цей тест застосовують для лабораторного контроля під час антикоагулянтної терапії.
Визначення кількісті фібриногена. У нормі кількість фібриногена становить 2-4 г/л. З 1мл плазми здорової людини отримують 9-15 г фібриногена. Потім, цей показник перераховують в г/л.
Визначення тромбінового часу. – Цей показник характеризує кінцевий етап зсідання крові. Тромбін характеризується активуючою дією на фібриноген. Збільшенення тромбінового часу спостерігається при збільшенні у крові кількості антитромбінів, при підвищенні коагуляційної активності крові – концентраціі продуктів деградаціі фібрина /фібриногена.
Тромбіновий час оцінюється по часу зсідання плазми під впливом стандартного тромбіна. До 0,1 мл плазми додають 0,1 мл стандартного розчину тромбіна та вимірюють секундомером час утворення згустка. У нормі цей показник складає 15-18 с.
Визначення активності АТ-ІІІ. В основі метода лежить здатність частини тромбіну плазми зв'язуватися з АТ-ІІІ. В тесті по часу утворення фібринового згустку визначається залишкова активність тромбіну. Чим більший час, тим активніший АТ-ІІІ. Зниження рівня АТ-ІІІ свідчить про синдром дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові.
Етаноловий тест заснований на тому, що фібриномери та продукти деградаціі фібриногену при з'єднанні з 50% етиловим спиртом перетворюються у гель. Тест вважається як позитивний, якщо утворюється желеподібний осад. Показник відображає інтенсивність внутрішньосудинного зсідання. Негативний тест – це наявність помутніння чи зернистого осаду. 
Протамін сульфатний тест (РS). В результаті проведення цього тесту при додаванні протамін сульфата за умовах наявності у плазмі фібринмономерних комплексів з’являється згусток. Кількість розчиненого фібрину визначається спектрофотометрично і у нормі складає 0 – 0,5 мг/%.
Крім того, для виявлення розчиненого фібрину застосовують метод розроблений у Інституті біохімії НАН України. У даній методиці використовується фосфатний буфер, що спричиняє феномен прокоагуляції.
Усі три останніх теста застосовують на різних різних етапах розвитку тромбогеморогічних синдромів. Раніше та частіше від інших методів стає позитивним етаноловий тест. Але при високій активації фібриноліза цей тест може бути негативним. Протамін-сульфатний тест може давати не вірні показники при гіперфібригеномії. У хворих с синдромом дисемінованого внутрисудинного зсідання часто виявляється позитивний РS – тест, тоді як дані етанолового теста негативні. Враховуючи різницю у специфічності парокоагуляційних тестів і те, що тести не заміняють, а додають одне одного, необхідно проводити їх одночасно.
Визначення продуктів деградаціі фібриногена. Цей тест засновано на здібності деяких штамів золотистого стафілокока взаємодіяти з молекулами фібринмономерів та ранніх фрагментів деградаціі фібрина. При змішуванні сироватки різних розведень із стафілококами по їх аглютинаціі визначають рівень продуктів деградаціі фібриногена (ПДФ) та фрагментів фактору Х.
Сумарний вміст ПДФ та фрагментів фактору Х у нормі становить 0-2 мкг/мл. Підвищення рівня ПДФ розцінюють як наявність у крові активних механізмів тромбо/емболоутворення.
Визначення фібринолітичної активності методом лізиса еуглобулінов плазми. Знижений час фібринолітичної активності свідчить про посилення фібриноліза, повільніший – про його гальмування.
Таблиця 3.2
Коагуляційнийі гемостаз у нормi та при аортальній недостатності
Показники Норма Aортальнa недостатнiсть
Визначення часу зсідання крові по Лі-Уайту 8-12 хв. 20-25 хв.
Визначення часу рекальцифікаціі плазми 110-115 с 120-135 с
Визначення толерантності плазми до гепарину 505-515 с 400-450 с
Визначення протромбінового часу (ПЧ). 10-14 хв. 5-7 хв.
Визначення активованого часткового тромбопластинового часу 25-38 с 45-55 c
Визначення кількісті фібриногена. 2-4 г/л. 0,8-1,5 г/л.
Визначення тромбінового часу 15-18 с
 25-40 c
ПДФ та фрагменти фактору Х 0-2 мкг/мл 4-6 мкг/мл


3.2. Показники судинно-тромбоцитарного гемостазу 

Для оцінки тромбоцитарної складової реакції зсідання крові використовують наступні найбільш вживані методи.
Підрахунок кількості тромбоцитів. У плазмі крові підраховують кількість тромбоцитів по відношенню до 1000 еритроцитів. Знаючи абсолютне число еритроцитів у 1мкл крові, визначають кількість тромбоцитів у 1 мкл крові. Для запобігання аглютинаціі тромбоцитів краплю крові змішують з 14% розчином сульфату магнію та фарбують по Романовскому-Гімзе. Після чого підраховують під мікроскопом. У нормі в 1 л крові має бути 190-320•109 тромбоцитів.
Визначення часу кровотечі (методи Діока, Айві). Визначають час зупинки кровотечі після пошкодження периферичних судин. Для цього роблять прокол або розріз скарификатором на кінці пальца, на глибину 1-3 мм та довжиною 1-2 мм. На плечі перетискують судини шляхом нагнітання манжетою тиску до 40 мм рт.ст. Краплю крові знімають через кожні 30 с до зупинки кровотечі. Нормальний час зупинки кровотечі – 2-7 хв. Збільшення тривалості кровотечі свідчить про тромбоцитопенію, аномалії мікросудин.
Визначення здатності тромбоцитів до адгезії. Лабораторно адгезію тромбоцитів визначають по їх здатності приклеюватись до чужерідної поверхні. У якості поверхні застосовують скляні кульки однакового розміру. Кульками заповнюють трубочку (метод Халема) або колбу (метод Райта). Підрахунок кількості тромбоцитів проводять до та після проходження крові через описане пристосування. У нормі кількість адгезованих тромбоцитів складає 20-50% від загальної їхньої кількості у крові. Для аналізу також проводять порівняння з кров’ю здорових людей.
Підвищення адгезивних властивостей тромбоцитів свідчить про аортальну гіпертензію (АГ), ІХС та інші стани з високою ймовірністю тромбоутворення.
Визначення здатності тромбоцитів до агрегації. Тести лабораторної діагностики дозволяють по ступеню пропускання світла через плазму визначити кількість агрегатів. Через кювету тромбоцитарного агрегометру, попередньо заповнену обстежуваною плазмою, пропускають світло, яке поступає на фотоелемент, зв’язаний з реєструючим приладом. Під час вимірів записується агрегатограма. Якщо у дослідній плазмі тромбоцити поодиночні, то пропускання світла мінімальне, якщо з'являються конгломерати тромбоцитів, - пропускання світла зростає.
Реакцію агрегаціі тромбоцитів для ускорення процесу проводять з додаванням індукторів. До основних індукторів агрегаціі у залежності від їх активного впливу на тромбоцити відносять колаген, тромбін, АДФ, адреналін, арахідінову кислоту. При допомозі вимірювання оптичної щільності за допомогою фотоколориметра досліджують ступінь (глибину), час агрегаціі та показники дезагрегаціі тромбоцитарних згустків. 
Визначення тромбоцитарних компонентів у плазмі крові. Цей метод базується на тому, що при контакті тромбоцитів між собою та з пошкодженою поверхнею ендотелію вони виділяють активні субстанціі. По їхній концентрації в крові можна судити про ступінь залучення кров'яних платівок у тромбоутворенні
Визначення факторів, що продукуються судинною стінкою та тромбоцитами, і які беруть участь у тромбоцитарно-судинних взаємозвязках (ендотеліна-1, простацикліна, ТхА2, цитокінів), проводять з використанням імуноферментних, радіоімунних методик, застосовуючи методи ELISA.




Таблиця 3.3
Cудинно-тромбоцитарний гемостаз у нормi та при аортальній недостатності
Показники Норма Aортальнa недостатнiсть
Кількість тромбоцитів, тис/мл 190-320•109 250-450•109
Адгезія тромбоцитів % 20-50% 18-20%
Агрегація тромбоцитів % 25-30% 35-40%

Таким чином, усі приведенні тести дають змогу виявити підвищену здатність тромбоцитів до утворення внутрішньосудинних тромбів при аортальній недостатності, що дозволяє запобігти цим порушенням у клініці. 














РОЗДІЛ 4
ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА АОРТАЛЬНУ НЕДOСТАТНІСТЬ

Важливість своєчасного визначення тактики подальшого лікування при аортальний недостатності пов'язана з недостатньою ефективністю лікарської терапії при декомпенсації захворювання. Така стійкість до лікування обумовлена тим, що при цьому пороці лівий шлуночок не в змозі збільшити об'єм крові, що надходить у велике коло кровообігу.
Специфічних консервативних методів лікування аортальної недостатності немає. Лікування захворювання, що зумовило розвиток пороку і серцевої недостатності, проводиться за загальними принципами. 
Значне уповільнення ритму серця у хворих з аортальною недостатністю сприяє збільшенню зворотного струму крові з аорти в лівий шлуночок, що посилює коронарну і мозкову недостатність. Тому препаратами вибору повинні бути серцеві глікозиди, якi меншою мірою впливають на частоту ритму: коргликон, строфантин, ізоланід, целанід.
Перебуваючи протягом тривалого часу в стані компенсації, багато хворих з недoстатністю аортального клапана здатні виконувати значні фізичні навантаження і навіть займатися спортом. Слід, однак, відзначити, що пікові, різкі фізичні зусилля можуть послужити поштовхом до прогресування захворювання і наростання аортальної недостатності.
Головний метод лікування - хірургічний, операцію треба встигнути виконати до настання серцевої недостатності. Якщо вона розвивається, призначають серцеві глікозиди, низькосольовy дієту, діуретики і вазодилататори, зокрема інгібітори АПФ. Серцеві глікозиди показані, також, при дилатації лівого шлуночка, коли ще немає вираженої серцевої недостатності. Аритмії та інфекційні захворювання на тлі тяжкої аортальної недостатності дуже небезпечні і вимагають швидкого усунення. При болях у грудях нітрогліцерин і нітрати тривалої дії допомагають погано, проте спробувати їх призначити варто. Визначаючи терміни хірургічнoгo лікування, треба враховувати, що задишка зазвичай з'являється тільки після того, як порушується скоротність лівого шлуночка, і що після операції скоротність повністю не відновлюється. Тому при важкій аортальний недостатності потрібні регулярні (кожні 6 міс) обстеження, що включають ЕхоКГ. Операцію треба робити, як тільки почне знижуватися скоротність лівого шлуночка. Вважається, що вона показана при фракції викиду лівого шлуночка нижче 50%, відносно кінцево-систолічного об'єму до площі поверхні тіла вище 55 мл/м2 і звичайно-систолі розмірі лівого шлуночка вище 55 мм. Якщо скарг немає і скоротність лівого шлуночка нормальна, операцію можна відкласти. 
При ревматичному пороці і в ряді інших випадків показана імплантація механічного протеза або біопротеза. Зрідка можлива пластикa, наприклад при перфорації стулки або при її відриві. При аневризмі аорти іноді вдається звузити аортальний отвір без протезування клапана, видаливши ділянку кореня аорти, хоча частіше доводиться видаляти аневризму та протезувати і аорту, і аортальний клапан. Операційна летальність при цьому вище, ніж при простому протезування клапана.
Як і при інших вадах, операційна летальність і довгостроковий прогноз залежать від стадії хвороби і стану міокарда до моменту операції. При вираженій дилатації і тривалій аортальнiй недостатності операційна летальність складає 10%, а потім, навіть після успішної операції, вмирають 5% хворих на рік. Незважаючи на це, операція показана і при важкій серцевій недостатності, оскільки медикаментозне лікування життя не подовжує.
Висновки

Гемостаз здійснюється трьома взаємодіючими між собою функціонально-структурними компонентами:
стінками кровоносних судин;
клітинами крові, в першу чергу, тромбоцитами;
плазмовими ферментними (протеолітичними) системами – системою зсідання, плазміновою (фібринолітичною), калікреїн-кініновою і комплементу.
Порушення гемодинаміки y хворих на аортальну недoстатність обумовлені регургітацією крові з аорти в лівий шлуночок під час діастоли. Збільшення припливу крові викликає розширення порожнини лівого шлуночка (тоногенна дилатація). За рахунок посилення серцевих скорочень лівий шлуночок викидає в аорту збільшений у 2-3 рази обсяг крові. У міру розвитку пороку настає міогеннa дилатація, і сила м'язового скорочення слабшає. У порожнині лівого шлуночка з'являється і наростає залишковий об'єм крові, це викликає застійні явища в малому колі і лівому передсерді, cтраждає коронарний кровоoбіг.
Лабораторні методики оцінки порушень судинно-тромбоцитарного гемостазу при аортальній недостатності охоплюють визначення кожного компоненту гемостазу – коагуляційного та судинно-тромбоцитарного.
У лікуванні, поряд з вазодилататорами, застосовуються серцеві глікозиди і діуретики. Протипоказані бета-адреноблокатори і внутрішньоаортальної балонна контрпульсації через можливе збільшення обсягу регургітації. Свідченням до оперативного лікування - протезування клапана, є важка аортальнa недостатність при наявності симптомів. 
Список літератури

Баркаган З. С., Момот А. П. Основы диагностики нарушений гемостаза. – М., Ньюдиамед, 1999. – 217 с.
Баркаган З.С. Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушения гемостаза. - М., 2001. - 296 с.
Батушкін В.В. Особливості порушення судинно-тромбоцитарного та коагуляційного гемостазу при гострому коронарному синдромі у хворих похилого віку та шляхи його корекції // Лабораторна діагностика. — 2007. — № 4. — С. 7-14.
Беленков Ю.Н. Особенности внутрисердечной гемодинамики у больных недостаточностью кровообращения различной этиологии: Автореферат дис. … д.м.н. М., 1983 - 26 с. 
Беленков Ю.Н. Функциональная диагностика сердечно – сосудистых заболеваний / Ю.Н. Беленков, С.Н. Терновой – М. ГЭОТАР – Медиа, - 2007. – 273 c.
Белоконь Н.А., Подзолков В.П. Врождённые пороки сердца. - М., Наука, 1991 - 351 с. 
Болезни сердца и сосудов // Патологическая анатомия / Под ред. Пальцева М.А., Аничкова Н.М. Т. 2.Ч. 1. Гл. 11. - М., 2001. - C. 8.
Воробьев А. И., Буевич Е. И. Проблемы физиологии и патологии системы гемостаза. – Барнаул, 2000. – 163 c.
Гончарова Н.С. Состояние коагуло-фибринолитической системы крови у пациентов с клапанными пороками сердца в дооперационном периоде / Н.С. Гончарова, О.М. Моисеева, В.В. Дорофейков, В.И. Иванов, Н.И. Казенова // Бюллетень НИИ кардиологии имени В.А. Алмазова. - 2005. - T. III, №1. - С. 69.
 Горбаченков А.А. Клапанные пороки сердца: митральные, аортальные, сердечная недостаточность / А. А. Горбаченков, Ю. М. Поздняков, 2007. - 109 с.
Наглядная гематология/ под ред. В.И. Ершова. –М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 281 c. 
 Насонов Е.Л. Проблемы атеротромбоза в ревматологии // Вестник РАМН. – 2003. – № 7. – С. 6-10. 
Платонова Т.М., Чернишенко Т.М., Гірницька О.В. та ін. Комплексна лабораторна діагностика порушень системи гемостазу при дисемінованому внутрішньосудинному зсіданні крові // Лаб. діагностика. – 2000. – № 3. – С. 3-11.
Поллок М. Л. Шмидт Д. Х. в Заболевания сердца и реабилитация. - Киев: Олимпийская литература, 2000. - 408 с.
Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: Рук. для практикующих врачей/ Е.И. Чазов, Ю.Н., Ю.Н. Беленков, Е.О. Борисова и др.// Под общей ред. Е.И. Чазова, Ю.Н. Беленкова. – М.: Литтерра, 2004. – 972с. 
Руководство по гематологии/ под ред. А.И. Воробьева. – М., - 1985
Скляров О.Я. Kлінічна біохімія. - Київ, 2006. – 253 c.
Строев Е.А. Биологическая химия, Москва, 1986 г., С. 433-439
Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии: Сб. научн. работ, Вып.4 / Под ред. Фокина А.А. - Челябинск, 2007. - 128 с.
Maurice Enriquez-Sarano, M.D., и A. Jamil Tajik, M.D. Аортальная регургитация // The New England Journal of Medicine 351; 15: 1539-1546 October 7, 2004 http://www.athero.ru/Aortic_regurgitation.htm





Другие работы по теме: